PUI
Formulir Online
Pendaftaran Anggota
Persatuan Ummat Islam
Data Diri
NIK / No. KTP
*
Nama Lengkap
*
Nama Panggilan
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Golongan Darah
Alamat Sesuai KTP
Provinsi
*
Kota / Kabupaten
*
Kecamatan
*
Kelurahan / Desa
*
Alamat
*
RT
*
Pilih RT
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
RW
*
Pilih RW
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Alamat Saat Ini
Alamat Saat Ini
Negara Saat Ini (bagi yang di luar negeri)
Lainnya
Status Perkawinan
*
Pekerjaan
*
Pendidikan Terakhir
*
Email
*
No. Telp / HP / WhatsApp
*
Jenis Keanggotaan
*
Foto / Scan KTP
*
Pilih foto KTP
Pilih Foto KTP
Hapus Foto KTP
Foto Diri
*
Pilih foto
Pilih Foto
Hapus Foto
Saya menyatakan bahwa semua data yang tertulis di atas ini adalah benar dan saya bertanggung jawab penuh atas keabsahan data tersebut.
Kirim Data
Sudah daftar?
Login
.
Crop
Crop & Upload Image
Crop
Crop & Upload Image
